婦產(chǎn)科主治醫(yī)師所面臨患者很多,各種各樣疾病都會遇到,想要參加?jì)D產(chǎn)科主治醫(yī)師考試,職稱為婦產(chǎn)科主治醫(yī)師,這對于疾病知識點(diǎn)要熟知。醫(yī)學(xué)考試在線小編整理相關(guān)知識點(diǎn),希望對于各位考生有所用處。
一、尿瘺
尿瘺也稱為泌尿生殖瘺,即生殖道與泌尿道之間形成異常通道。表現(xiàn)為尿液不由自主由陰道流出。
二、病因
1.產(chǎn)傷和手術(shù)損傷為主要原因。
(1)壞死型尿瘺——胎頭壓迫導(dǎo)致局部組織缺血壞死形成尿瘺。
(2)創(chuàng)傷型尿瘺——產(chǎn)科助產(chǎn)手術(shù),尤其產(chǎn)鉗助娩直接損傷。
2.婦科手術(shù)損傷
經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)損傷均有可能導(dǎo)致尿瘺。通常是由于手術(shù)時(shí)分離組織過度,術(shù)后血供減少引發(fā)遲發(fā)性缺血性壞死。
3.其他
婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試外傷、放射、膀胱結(jié)核、腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等均能導(dǎo)致尿瘺。
三、臨床表現(xiàn)
1.癥狀——漏尿
產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后出現(xiàn)陰道無痛性持續(xù)性流液是最常見、最典型的臨床癥狀。
根據(jù)瘺孔的位置,可表現(xiàn)為:
持續(xù)漏尿、
體位性漏尿、
壓力性尿失禁
膀胱充盈性漏尿……等
“一直在漏,無法控制”
有多少,漏多少,尿液均自陰道流出,提示瘺孔在膀胱
→膀胱陰道瘺
與體位有關(guān)系的漏尿
膀胱內(nèi)瘺孔極小或瘺管曲折迂回,某種體位不漏尿,變換體位后出現(xiàn)漏尿→膀胱陰道瘺
“一邊尿,一邊漏”
膀胱充盈時(shí)發(fā)生漏尿,經(jīng)尿道自主排尿后(排尿同時(shí)有尿液自陰道流出),會有一段時(shí)間無漏尿,提示瘺孔在尿道→尿道陰道瘺。
自主排尿+漏尿同時(shí)存在
患側(cè)輸尿管陰道瘺→有多少漏多少;
健側(cè)輸尿管→充盈膀胱→仍可自主排尿
2.漏尿發(fā)生的時(shí)間——因病因不同而有區(qū)別
婦科手術(shù)中剝離過度引起缺血壞死型尿瘺——產(chǎn)生漏尿的時(shí)間是術(shù)后3~7天。
手術(shù)直接損傷者——術(shù)后即開始漏尿;
腹腔鏡下子宮切除中使用能量器械所致的尿瘺——常在術(shù)后1~2周發(fā)生;
根治性子宮切除的患者——常在術(shù)后10~21日發(fā)生尿瘺,多為輸尿管陰道瘺;
放射損傷所致漏尿——發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺。
3.外陰瘙癢和疼痛
尿液刺激、浸漬,可引起外陰部癢和燒灼痛,外陰呈皮炎改變。
4.尿路感染
合并尿路感染者有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適等癥狀。
四、診斷——輔助檢查(找瘺孔的位置)
(1)亞甲藍(lán)試驗(yàn)
(2)靛胭脂試驗(yàn)
(3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查
(4)影像學(xué)檢查
(1)亞甲藍(lán)試驗(yàn):
方法:將三個(gè)棉球逐一放在陰道頂端、中1/3處和遠(yuǎn)端。用稀釋的亞甲藍(lán)溶液300ml充盈膀胱,然后逐一取出棉球,根據(jù)藍(lán)染海綿是在陰道上、中、下段估計(jì)瘺孔的位置。
結(jié)果:
若染色液體經(jīng)陰道壁小孔流出——為膀胱陰道瘺;
自宮頸口流出——為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺;
海綿無色或黃染——提示可能輸尿管陰道瘺。
未見藍(lán)染又臨床懷疑瘺的存在,可重置三個(gè)棉球后囑患者走動(dòng)30分鐘再取出棉球查看。
(2)靛胭脂試驗(yàn):
目的:亞甲藍(lán)試驗(yàn)中陰道流出清亮液體者,可進(jìn)一步確診輸尿管陰道瘺。
方法:靜推靛胭脂5ml。
結(jié)果:5~10分鐘見藍(lán)色液體自陰道頂端流出者——為輸尿管陰道瘺。
(3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查
了解膀胱容積、黏膜情況,有無炎癥、結(jié)石、憩室,明確瘺孔的位置、大小、數(shù)目及瘺孔和膀胱三角的關(guān)系等。
(4)影響學(xué)檢查
?、凫o脈腎盂造影
?、谀嫘休斈蚬苣I盂造影
③64層螺旋CT尿路造影(CTU):通過1次屏氣6~10秒,即可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌,已成為一種新的、非侵入性檢查尿瘺的方法。
【治療】
(一)非手術(shù)治療
(二)手術(shù)修補(bǔ)——主要治療方法
(一)非手術(shù)治療
適應(yīng)癥:僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔
方法:留置導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)或在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管,4周至3個(gè)月有愈合可能。
膀胱陰道瘺如采用非手術(shù)治療則建議行恥骨上膀胱造瘺,進(jìn)行膀胱引流。
(二)手術(shù)修補(bǔ)
手術(shù)治療時(shí)間的選擇:
直接損傷的尿瘺——應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ);
其他原因所致尿瘺應(yīng)——等待3個(gè)月,待組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常再行手術(shù);
瘺修補(bǔ)失敗后——至少應(yīng)等待3個(gè)月后再次手術(shù)。
由于放療所致的尿瘺可能需要更長的時(shí)間形成結(jié)痂——因此有學(xué)者推薦12個(gè)月后再修補(bǔ)。
術(shù)后視情況保留導(dǎo)尿管3個(gè)月,并注意局部清潔。
【預(yù)防】
提高產(chǎn)科質(zhì)量,預(yù)防產(chǎn)科因素所致的尿瘺是關(guān)鍵。
疑有損傷者——留置導(dǎo)尿管10日,保證膀胱空虛,有利于膀胱受壓部位血液循環(huán)恢復(fù),預(yù)防尿瘺發(fā)生。
婦科手術(shù)時(shí),估計(jì)手術(shù)困難時(shí)——術(shù)前經(jīng)膀胱鏡放入輸尿管導(dǎo)管,使術(shù)中易于辨認(rèn)。
即使是容易進(jìn)行的全子宮切除術(shù)——術(shù)中也須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷——必須及時(shí)修補(bǔ)。
使用子宮托——須定期取出。
子宮頸癌進(jìn)行放射治療時(shí)——注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定,放射劑量不能過大。
二、糞瘺
生殖道與腸道之間形成異常通道,最常見的是直腸陰道瘺。
可以根據(jù)瘺孔在陰道的位置,將其分為:
低位瘺
中位瘺
高位瘺
【病因】
1.產(chǎn)傷
分娩時(shí)胎頭長時(shí)間壓迫造成缺血壞死——是形成糞瘺的主要原因;
Ⅲ度會陰撕裂——修補(bǔ)后直腸未愈合;
會陰切口縫合時(shí)縫線穿透直腸黏膜——未被發(fā)現(xiàn);
2.盆腔手術(shù)損傷——瘺孔位置一般在陰道穹隆處。
3.感染性腸病——如克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎是引起直腸陰道瘺的
另一重要原因。
4.先天畸形
5.其他——長期放置子宮托不取出、晚期腫瘤、放療不當(dāng)。
【臨床表現(xiàn)】
陰道內(nèi)排出糞便為主要癥狀。
瘺孔大者——成形糞便可經(jīng)陰道排出,稀便時(shí)呈持續(xù)外流。
瘺孔小者——陰道內(nèi)可無糞便污染,但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出。
【診斷】
陰道窺器暴露下直視——可見瘺孔。
示指行直腸指診——可以觸及瘺孔
如瘺孔極小——用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查,直腸內(nèi)手指可以觸及探針。
陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結(jié)腸陰道瘺——需行鋇劑灌腸檢查方能確診,必要時(shí)可借助下消化道內(nèi)鏡檢查。
【治療】手術(shù)修補(bǔ)為主要治療方法。
手術(shù)方式的選擇——主要根據(jù)形成瘺管的原因,位置與大小,是否存在多個(gè)瘺管,以及醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧。
瘺修補(bǔ)術(shù)——主要是切除瘺管,游離周圍組織后進(jìn)行多層縫合。
高位巨大直腸陰道瘺合并尿瘺者、前次手術(shù)失敗陰道瘢痕嚴(yán)重者——應(yīng)先行暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造瘺,之后再行修補(bǔ)手術(shù)。
糞瘺手術(shù)應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī):
手術(shù)損傷者——應(yīng)術(shù)中立即修補(bǔ)。
先天性糞瘺——應(yīng)在患者15歲左右月經(jīng)來潮后再行手術(shù),過早手術(shù)容易造成陰道狹窄。
壓迫壞死性糞瘺——應(yīng)等待3~6個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)。
術(shù)前術(shù)后:
術(shù)前——嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備,同時(shí)口服腸道抗生素。
術(shù)后——給予靜脈高營養(yǎng),同時(shí)口服腸蠕動(dòng)抑制藥物。
5~7日后逐漸從進(jìn)水過渡飲食。
保持會陰清潔。
【預(yù)防】原則上與尿瘺的預(yù)防相同。
分娩時(shí)——注意保護(hù)會陰,防止會陰Ⅳ度裂傷發(fā)生。
會陰縫合后——常規(guī)進(jìn)行肛門指診,發(fā)現(xiàn)有縫線穿透直腸黏膜,應(yīng)立即拆除重新縫合。
婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試相關(guān)知識點(diǎn),上述內(nèi)容作了介紹??忌趶?fù)習(xí)過程中,對于知識點(diǎn)一定要理解掌握,做到活學(xué)活用才行。
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