中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)基礎(chǔ)復(fù)習(xí)重點(diǎn)：病歷與診斷方法

病歷書寫的格式和內(nèi)容

門診病歷

  1.門診病歷首頁要逐項(xiàng)填寫，要注明科別，如有錯(cuò)誤或遺漏應(yīng)予更正及補(bǔ)充。

  2.每次診療均寫明年、月、日。必要時(shí)注明時(shí)刻。

  3.初診病歷的書寫要注意以下事項(xiàng)：

①病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對(duì)既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。

②系統(tǒng)體格檢查(一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項(xiàng)簡要記載，對(duì)病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點(diǎn)記載。對(duì)?？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。

③輔助檢查

④結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

⑤處理包括所有藥品(品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

  4..復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化、藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復(fù)診后的處理。

  5.每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。

住院病歷

  書寫完整的住院病歷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。

1.主要內(nèi)容：

  1)一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址(工作單位)、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。

  2)病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史。

  3)體格檢查

  4)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

  5)摘要

  6)初步診斷

  7)記錄者簽名

2.入院記錄內(nèi)容同住院病歷，但重點(diǎn)要突出，更簡要。

3.病程記錄

4.會(huì)診記錄

5.轉(zhuǎn)科記錄

6.出院記錄

7.死亡記錄

1、必須于入院當(dāng)日完成的病歷記錄內(nèi)容是()

【正確答案】C

A、會(huì)診記錄

B、轉(zhuǎn)科記錄

C、首次病程記錄

D、特殊檢查結(jié)果及其分析

E、各級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷及治療的意見

2、書寫“體格檢查”部分的內(nèi)容時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)書寫的是()

【正確答案】C

A、一般情況

B、皮膚、黏膜

C、生命體征

D、淋巴結(jié)

E、頭部及其器官

3、如因舊病復(fù)發(fā)而再次住院，以下在記錄中可以從略的是(    )

【正確答案】A

A、既往史、個(gè)人史

B、主訴

C、入院前的詳細(xì)病情

D、現(xiàn)病史

E、診斷與治療經(jīng)過

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