生命體征正常范圍
體溫:口溫平均值為37℃(范圍在36.3 - 37.2℃),肛溫37.5℃(范圍在36.5 - 37℃),腋溫36.5℃(范圍在36.0- 37. 0℃)。
正常成人安靜狀態(tài)下脈率為60 - 100次/分。正常情況下,脈率與心率一致。
正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90 - 139mmHg,舒張壓60 - 89mmHg,脈壓30 - 40mmHg。
正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16 - 20次/分,節(jié)律規(guī)則。
散熱方式
散熱方式主要包括輻射、對(duì)流、蒸發(fā)及傳導(dǎo)。
輻射是指熱由一個(gè)物體表面通過(guò)電磁波的形式傳到另一個(gè)與之不接觸的物體表面。身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。當(dāng)外界溫度低于人體溫度時(shí),輻射為機(jī)體主要散熱方式;當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí),蒸發(fā)為人體唯一的散熱方式。
體溫過(guò)高常見(jiàn)熱型及體溫過(guò)低
稽留熱:體溫持續(xù)在39 - 40℃左右,持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌肺炎等。
弛張熱:體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,最低體溫仍超過(guò)正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。
間歇熱:發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上,持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng),然后迅速下降至正常,經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的間歇后,再次發(fā)作,高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾等。
不規(guī)則熱:發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律,且持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。
體溫過(guò)低:指體溫在35.0℃以下,常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。早產(chǎn)兒出現(xiàn)體溫過(guò)低是因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善,對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié);全身衰竭病人則由于末梢循環(huán)不良,特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、保暖措施不當(dāng)時(shí),機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱,而導(dǎo)致體溫下降。
體溫過(guò)高護(hù)理措施
體溫過(guò)高時(shí)采取合適的降溫措施,如物理降溫或藥物降溫。體溫超過(guò)39.0℃,可用冰袋冷敷頭部;體溫超過(guò)39.5℃時(shí),選用全身冷療,如乙醇拭浴或溫水拭浴。行藥物或物理降溫半小時(shí)后測(cè)量體溫。
密切觀察病人病情,高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)測(cè)1次,體溫恢復(fù)正常3天后,改為每日2次。
為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。囑病人臥床休息,減少能量消耗。做好皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理。病人如伴寒戰(zhàn),應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫,注意保暖。
給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)病人少量多餐、多飲水。
體溫測(cè)量注意事項(xiàng)
測(cè)量體溫前,先檢查體溫計(jì)是否完好,水銀柱是否在35℃以下。甩體溫計(jì)時(shí)要用腕部力量。
精神異常、嬰幼兒、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人,不宜測(cè)口溫。測(cè)口溫時(shí),將口表水銀端置于舌下熱窩。囑病人緊閉口唇含住口表,用鼻呼吸,勿用牙咬,不說(shuō)話,3分鐘后取出。若病人不慎咬政體溫計(jì),應(yīng)立即清除玻璃碎屑,再口服牛奶或蛋清延緩汞的吸收,若病情允許,可服大量粗纖維食物(如韭菜等),加速汞的排出。
腋下出汗較多、消瘦不能夾緊體溫計(jì),以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)病人不宜測(cè)腋溫。測(cè)腋溫時(shí),擦干腋窩汗液,將體溫計(jì)水銀端放于腋窩正中,體溫計(jì)緊貼皮膚,屈臂過(guò)胸,夾緊,10分鐘后取出。
直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死以及腹瀉的病人不宜測(cè)肛溫。測(cè)肛溫對(duì),協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥,露出臀部。潤(rùn)滑肛表水銀端,將其輕插人肛門3 -4cm,3分鐘后取出。
腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘方可經(jīng)直腸測(cè)溫;病人進(jìn)食、飲水或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等,須隔30分鐘再測(cè)口溫。
異常脈搏類型
脈率異常:
a.速脈:成人脈率> 100次/分為速脈,見(jiàn)于甲亢、發(fā)熱、休克、心力衰竭、大出血前期病人。
b.緩脈:成人脈率< 60次/分為緩脈,見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減等病人。
節(jié)律異常:
a.間歇脈:在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的代償性間歇,亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的病人。
B.脈搏短絀:即絀脈,在同一單位時(shí)間內(nèi),脈率少于心率。聽(tīng)診心律完全不規(guī)則,心音強(qiáng)弱不等,心率快慢不一。常見(jiàn)于心房顫動(dòng)病人。
c.二聯(lián)律、三聯(lián)律:每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮,稱二聯(lián)律;每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮,稱三聯(lián)律。
強(qiáng)弱異常:
a.洪脈:脈搏強(qiáng)而大。見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人。
b.絲脈:即細(xì)脈,脈搏弱而小。見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄病人。
C.交替脈:脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)而節(jié)律正常。見(jiàn)于高血壓心臟病、急性心肌梗死病人。
d. 水沖脈:脈搏驟起驟落,急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢病人。
e. 奇脈:即吸停脈,吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎病人。
脈搏測(cè)量注意事項(xiàng)
首選診脈部位為橈動(dòng)脈。為偏癱病人測(cè)脈搏,選擇健側(cè)肢體。
病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),應(yīng)休息20 - 30分鐘再測(cè)。
測(cè)量時(shí)以示指、中指、無(wú)名指指端輕按于橈動(dòng)脈處,按壓的力量以能清楚觸到搏動(dòng)為宜。不可用拇指診脈,以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆
正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘,將所測(cè)得數(shù)值乘2即為脈率。脈搏異?;蛭V夭∪藴y(cè)1分鐘。
脈搏短絀者由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量,一人聽(tīng)心率,另一人測(cè)脈率,由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”“停”口令,兩人同時(shí)開(kāi)始,測(cè)1分鐘。記錄方法:心率/脈率。
血壓的生理變化
血壓隨年齡的增長(zhǎng)而增高,收縮壓的升高比舒張壓更顯著。
女性在更年期之前,血壓低于男性;更年期后,血壓上升,與男性之間差別減小。
清晨血壓最低,傍晚血壓最高,夜間睡覺(jué)血壓降低。
寒冷環(huán)境血壓升高,高溫環(huán)境血壓下降。
立位血壓高于坐位,坐位血壓高于臥位,故長(zhǎng)期臥床者立位時(shí)可出現(xiàn)體位性低血壓。
下肢血壓高于上肢,右上肢高于左上肢。
情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙等可使血壓升高,飲酒、攝鹽過(guò)多、藥物、運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓也有影響。
異常血壓的觀察
成人收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,稱為高血壓。
成人血壓低于90/60 - 50mmHg稱為低血壓,常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
脈壓的變化:脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人;脈壓減小見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。
血壓測(cè)量影響因素(肱動(dòng)脈)
體位:手臂位置應(yīng)與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)呈同一水平。坐位平第4肋,仰臥位平腋中線。
袖帶下緣距肘窩2 -3cm,松緊以能放人一指為宜。過(guò)緊測(cè)得的血壓值偏低,反之則偏高。
選擇合適的袖帶,袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3。袖帶過(guò)寬測(cè)得血壓值偏低,反之則偏高。
放氣時(shí)速度以每秒水銀柱下降4mmHg為宜。放氣太慢則靜脈充血,測(cè)得舒張壓偏高,放氣太快則會(huì)導(dǎo)致猜測(cè)血壓值。
為偏癱病人測(cè)血壓,應(yīng)選擇健側(cè)。
對(duì)需密切觀察血壓者,應(yīng)做到“四定”,即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
【真題鏈接】 使血壓測(cè)號(hào)值相對(duì)準(zhǔn)確的措施不包括(E)
a.被測(cè)者坐位時(shí),肱動(dòng)脈平第4肋軟骨
b.纏袖帶松緊以放入一指為宜
c.重測(cè)血壓必須使汞柱降至“0”點(diǎn)
d.偏癱病人在健側(cè)肢體測(cè)量
e.須密切觀察血壓的病人,應(yīng)固定測(cè)量者
異常呼吸類型
頻率異常:
a.呼吸過(guò)速:即氣促,呼吸頻率超過(guò)24次/分。見(jiàn)于高熱、疼:痛、甲亢病人。
b.呼吸過(guò)緩:呼吸頻率少于12次/分。常見(jiàn)于呼吸中樞受抑制的疾病,如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。
深度異常:
a.深度呼吸:即庫(kù)斯莫呼吸,是一種深而規(guī)則的大呼吸。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。
b.淺快呼吸:是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,有時(shí)呈嘆息樣。見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病、瀕死病人。
節(jié)律異常:
a.潮式呼吸:又稱陳—施氏呼吸,呼吸由淺慢逐漸加深加快,達(dá)高潮后,又逐漸變淺變慢,然后呼吸暫停5 -20秒后,再重復(fù)出現(xiàn)上述過(guò)程,周而復(fù)始。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒病人。
b.間斷呼吸:即畢奧呼吸,規(guī)則呼吸和呼吸暫?,F(xiàn)象交替出現(xiàn),比潮式呼吸更嚴(yán)重,見(jiàn)于臨終病人。
聲音異常:
a.蟬鳴樣呼吸:吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響,聲音似蟬鳴。見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物病人。
b.鼾聲呼吸:呼吸時(shí)發(fā)出粗大鼾聲。見(jiàn)于深昏迷病人。
呼吸困難:
a.吸氣性呼吸困難:見(jiàn)于喉頭水腫、氣管有異物病人。
b.呼氣性呼吸困難:見(jiàn)于支氣管哮喘、肺氣腫病人。
C.混合性呼吸困難:見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液病人。
呼吸測(cè)量方法
護(hù)士在測(cè)量脈搏后,手仍保持診脈姿勢(shì),觀察病人胸部或腹部起伏,一起一伏為一次。
一般病人觀察30秒,測(cè)得數(shù)值乘以2,呼吸異常病人或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。
危重病人呼吸微弱,可用少許棉花置于病人鼻孔前,觀察棉花被吹,動(dòng)的次數(shù),計(jì)時(shí)1分鐘。
清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)
有效咳嗽。
叩擊:病人坐位或側(cè)臥位,操作者手背隆起,手掌中空,手指彎曲,拇指緊靠示指,從肺底自下而上,由外向內(nèi)輕輕叩打,同時(shí)鼓勵(lì)病人咳人咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱和乳房等部位叩擊。
體位引流。
吸痰:調(diào)節(jié)負(fù)壓40.0 - 53. 3kPa,小兒吸痰時(shí)壓力應(yīng)小于40. 0kPa,吸痰管應(yīng)細(xì)。為氣管切開(kāi)病人吸痰,先吸氣管切開(kāi)處,再吸口鼻部。插管時(shí)不可有負(fù)壓,以免損傷呼吸道黏膜。吸痰時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕穩(wěn),左右旋轉(zhuǎn),向提拉。每次吸痰時(shí)間小于15秒,以免病人缺氧。吸痰導(dǎo)管每次更換。
氧氣療法
血?dú)夥治鰴z查是監(jiān)測(cè)用氧效果的客觀指標(biāo),當(dāng)病人人PaO2低于50mmHg時(shí),應(yīng)給予吸氧。
缺氧程度判斷:
輕度低氧血癥:Pa02:>6.67 kPa( 50mmHg),Sa02:> 80%,無(wú)發(fā)紺,一般不需要氧療。如有呼吸困難,可給予低流量低濃度(氧流量1 -2升/分)氧氣。
中度低氧血癥:Pa024 -6. 67kPa( 30 - 50mmHg),Sa02 60% - 80%,有發(fā)紺、呼吸困難,需氧療。
重度低氧血癥:Pa02< 4kPa( 30mmHg),Sa02<60%,顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥,是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證。
吸氧濃度(%)=21+4×氧流量( L/min)。面罩給氧時(shí)必須有足夠的氧流量,一般需6- 8 L/min。
使用氧氣時(shí),應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí),應(yīng)先拔出導(dǎo)管,再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。中途改變流量,先分離鼻氧管與濕化瓶連接處,調(diào)節(jié)好流量再接上。
常用濕化液為滅菌蒸餾水,急性肺水腫用20% -30%乙醇,以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力,促使泡沫破裂,改善肺部氣體交換,減輕缺氧癥狀。
用氧“四防”:防震、防火、防熱、防油。
氧療副作用
當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí),可出現(xiàn)氧療副作用。
氧中毒:特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)的改變,表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感,繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳。預(yù)防措施是避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療,經(jīng)常做血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)觀察氧療的治療效果。
肺不張:表現(xiàn)為煩躁,呼吸、心率增快,血壓上升,繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施是鼓勵(lì)病人做深呼吸,多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢(shì),防止分泌物阻塞。
呼吸道分泌物干燥:氧氣吸入前一定要先濕化再吸入,并定期做霧化。
晶狀體后纖維組織增生:新生兒尤其以早產(chǎn)兒多見(jiàn),可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。
呼吸抑制:見(jiàn)于Ⅱ型呼吸衰竭病人。對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度、低流量(1 - 2L/min)持續(xù)吸氧。
【復(fù)習(xí)要領(lǐng)】 生理性體溫變化的情況、低中高體溫變化的數(shù)值、不易測(cè)量的口腋及肛溫、幾種脈搏測(cè)量方法概念、呼吸特點(diǎn)及數(shù)值的描述、血壓變化及數(shù)值的要求,全部都要記牢和背誦。
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