搶救記錄需要護(hù)理人員重復(fù)寫嗎?
需要。
在病程記錄中,醫(yī)生會有專門的固定格式,詳細(xì)記錄搶救患者的過程:時間、地點、參加搶救人員,包括職稱,記錄搶救經(jīng)過和搶救結(jié)果,簽名和記錄時間。
護(hù)理人員在搶救結(jié)束之后,也要按照《搶救工作制度》,在護(hù)理記錄單里,記錄下患者的搶救護(hù)理記錄。
護(hù)士的搶救記錄,相對的簡潔,更側(cè)重于患者的神志、生命體征、搶救的用藥、急救措施的實施和結(jié)果,更少不了的是記錄的時間(精確到幾點幾分)和簽名。
護(hù)理搶救記錄怎么寫?
護(hù)理搶救記錄的書寫記錄原則:
1.「十字方針」:「記我所做,做我所寫」。秉承護(hù)理記錄的原則,應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
2.與醫(yī)生的搶救記錄保持一致。
3.按照護(hù)理記錄單的欄目和格式,進(jìn)行書寫。
護(hù)理記錄單上有生命體征各小欄,還有病情記錄一欄。生命體征欄內(nèi)記錄病人自主心率,呼吸和血壓。
后面病情記錄欄里記錄輔助呼吸頻率,胸外按壓頻率……如記錄:簡易呼吸囊輔助呼吸 12 次/分,氧流量 10 升/分,持續(xù)胸外心臟按壓 100 次/分……
因搶救急危重患者,未能及時書寫護(hù)理記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實及時補記,并加以注明。
搶救護(hù)理記錄到哪里去找?
更多的可在急危重患者的病歷中,找到它的蹤影。
一級護(hù)理、危重癥患者由于病情較重,搶救過程更多的出現(xiàn)他們身上,于是,危重癥患者的護(hù)理記錄,就更多的浮出水面,護(hù)理搶救記錄,也就頻頻地出現(xiàn)在這里。
想要尋覓護(hù)理搶救記錄的護(hù)理人員,可查找危重癥患者的護(hù)理記錄。
護(hù)理搶救記錄怎么寫?
1.書寫內(nèi)容:眉欄(科別、姓名、床號、ID 號等);項目(日期、時間、生命體征、出入量、搶救經(jīng)過和措施,結(jié)果、護(hù)士簽名等)。
2.書寫要求:
(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項目,不得有空項、漏項。
(2)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語,可使用通用的縮略語。日間用藍(lán)黑墨水筆,夜間用紅墨水筆書寫。簽班次及護(hù)士全名。
(3)搶救患者,在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。
(4)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致,記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。
(5)患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序:病情變化→搶救過程→心電圖示→宣布死亡→尸體護(hù)理→死亡小結(jié)。
最常見的書寫問題有哪些?
1.護(hù)理記錄前后不一致:護(hù)理記錄前后矛盾,導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷患者病情。
2.護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符:有醫(yī)囑無護(hù)理措施記錄,有護(hù)理措施記錄無醫(yī)囑,醫(yī)囑時間與護(hù)理措施執(zhí)行時間不符。
3.醫(yī)護(hù)記錄不吻合:面對同一位患者,而醫(yī)生寫的搶救記錄和護(hù)理搶救記錄不吻合,尤其是時間上的出入。
4.記錄不全面:及時、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書寫的基本要求,也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)。
5. 護(hù)理記錄涂改與缺項:記錄中有違規(guī)涂改的現(xiàn)象。
6. 醫(yī)療術(shù)語用詞不當(dāng):有的護(hù)士文字掌控能力較差,醫(yī)學(xué)術(shù)語運用不當(dāng)。
搶救護(hù)理記錄書寫的注意事項有哪些?
1. 生命體征記錄:準(zhǔn)確記錄日期和時間,具體到分鐘。
2. 與醫(yī)生的搶救記錄保持一致。可根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。
3. 搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價。
4. 應(yīng)記錄完整、全面、及時、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。
5. 準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
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