護(hù)理人員請(qǐng)注意！搶救記錄書(shū)寫(xiě)的這些細(xì)節(jié)別忽略！

      搶救記錄需要護(hù)理人員重復(fù)寫(xiě)嗎？

      需要。

      在病程記錄中，醫(yī)生會(huì)有專(zhuān)門(mén)的固定格式，詳細(xì)記錄搶救患者的過(guò)程：時(shí)間、地點(diǎn)、參加搶救人員，包括職稱(chēng)，記錄搶救經(jīng)過(guò)和搶救結(jié)果，簽名和記錄時(shí)間。

      護(hù)理人員在搶救結(jié)束之后，也要按照《搶救工作制度》，在護(hù)理記錄單里，記錄下患者的搶救護(hù)理記錄。

      護(hù)士的搶救記錄，相對(duì)的簡(jiǎn)潔，更側(cè)重于患者的神志、生命體征、搶救的用藥、急救措施的實(shí)施和結(jié)果，更少不了的是記錄的時(shí)間（精確到幾點(diǎn)幾分）和簽名。

      護(hù)理?yè)尵扔涗浽趺磳?xiě)？

      護(hù)理?yè)尵扔涗浀臅?shū)寫(xiě)記錄原則：

      1.「十字方針」：「記我所做，做我所寫(xiě)」。秉承護(hù)理記錄的原則，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

      2.與醫(yī)生的搶救記錄保持一致。

      3.按照護(hù)理記錄單的欄目和格式，進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

      護(hù)理記錄單上有生命體征各小欄，還有病情記錄一欄。生命體征欄內(nèi)記錄病人自主心率，呼吸和血壓。

      后面病情記錄欄里記錄輔助呼吸頻率，胸外按壓頻率……如記錄：簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸 12 次/分，氧流量 10 升/分，持續(xù)胸外心臟按壓 100 次/分……

      因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

      搶救護(hù)理記錄到哪里去找？

      更多的可在急危重患者的病歷中，找到它的蹤影。

      一級(jí)護(hù)理、危重癥患者由于病情較重，搶救過(guò)程更多的出現(xiàn)他們身上，于是，危重癥患者的護(hù)理記錄，就更多的浮出水面，護(hù)理?yè)尵扔涗洠簿皖l頻地出現(xiàn)在這里。

      想要尋覓護(hù)理?yè)尵扔涗浀淖o(hù)理人員，可查找危重癥患者的護(hù)理記錄。

      護(hù)理?yè)尵扔涗浽趺磳?xiě)？

      1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號(hào)、ID 號(hào)等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、搶救經(jīng)過(guò)和措施，結(jié)果、護(hù)士簽名等）。

      2.書(shū)寫(xiě)要求：

      （1）眉欄用藍(lán)墨水筆填寫(xiě)各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

      （2）使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可使用通用的縮略語(yǔ)。日間用藍(lán)黑墨水筆，夜間用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)。簽班次及護(hù)士全名。

      （3）搶救患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過(guò)的處置及效果。

      （4）危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

      （5）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化→搶救過(guò)程→心電圖示→宣布死亡→尸體護(hù)理→死亡小結(jié)。

      最常見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題有哪些？

      1.護(hù)理記錄前后不一致：護(hù)理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者病情。 

      2.護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無(wú)護(hù)理措施記錄，有護(hù)理措施記錄無(wú)醫(yī)囑，醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間不符。

      3.醫(yī)護(hù)記錄不吻合：面對(duì)同一位患者，而醫(yī)生寫(xiě)的搶救記錄和護(hù)理?yè)尵扔涗洸晃呛?，尤其是時(shí)間上的出入。

      4.記錄不全面：及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)。

      5. 護(hù)理記錄涂改與缺項(xiàng)：記錄中有違規(guī)涂改的現(xiàn)象。

      6. 醫(yī)療術(shù)語(yǔ)用詞不當(dāng)：有的護(hù)士文字掌控能力較差，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不當(dāng)。

      搶救護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)有哪些？

      1. 生命體征記錄：準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。

      2. 與醫(yī)生的搶救記錄保持一致?？筛鶕?jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫(xiě)。

      3. 搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)?；颊卟∏椤⑸w征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)。

      4. 應(yīng)記錄完整、全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。

      5. 準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。