《診斷學(xué)》重點(diǎn)知識點(diǎn)：病歷與診斷方法

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  病歷書寫的格式和內(nèi)容  

        門診病歷

        （1）門診病歷首頁要逐項填寫，要注明科別，如有錯誤或遺漏應(yīng)予更正及補(bǔ)充。

        （2）每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。

        （3）初診病歷的書寫要注意以下事項：

        ①病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。

                ②系統(tǒng)體格檢查(一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點(diǎn)記載。對?？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。

        ③輔助檢查

        ④結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

        ⑤處理包括所有藥品(品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

        （4）復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化、藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復(fù)診后的處理。

        （5）每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。

        住院病歷

        書寫完整的住院病歷應(yīng)在24小時內(nèi)完成。

        1.主要內(nèi)容：

        （1）一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址(工作單位)、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。

        （2）病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史。

        （3）體格檢查

        （4）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

        （5）摘要

        （6）初步診斷

        （7）記錄者簽名

        2.入院記錄內(nèi)容同住院病歷，但重點(diǎn)要突出，更簡要。

        3.病程記錄

        4.會診記錄

        5.轉(zhuǎn)科記錄

        6.出院記錄

        7.死亡記錄

        1、必須于入院當(dāng)日完成的病歷記錄內(nèi)容是(   )

        【正確答案】C

        A、會診記錄

        B、轉(zhuǎn)科記錄

        C、首次病程記錄

        D、特殊檢查結(jié)果及其分析

        E、各級醫(yī)師對診斷及治療的意見

        2、書寫“體格檢查”部分的內(nèi)容時，首先應(yīng)當(dāng)書寫的是(   )

        【正確答案】C

        A、一般情況

        B、皮膚、黏膜

        C、生命體征

        D、淋巴結(jié)

        E、頭部及其器官

        3、如因舊病復(fù)發(fā)而再次住院，以下在記錄中可以從略的是(   )

        【正確答案】A

        A、既往史、個人史

        B、主訴

        C、入院前的詳細(xì)病情

        D、現(xiàn)病史

        E、診斷與治療經(jīng)過

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