常見臨床癥狀護理要點——25年護考生看過來

      呼吸困難的護理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。

      2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。

      3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。

      （二）操作要點

      1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

      2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。

      3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。

      4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。

      5.根據(jù)不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。

      6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。

      7.呼吸功能訓練。

      8.指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。

      （三）指導要點

      1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免。

      2.指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。

      3.指導患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。

      4.指導患者配合氧療或機械通氣的方法。

      （四）注意事項

      1.評估判斷呼吸困難的誘因。

      2.安慰患者，增強患者安全感。

      3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。

      4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴格控制輸液速度，20～30滴/min。

      咳嗽、咳痰的護理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。

      2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。

      3.必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。

      4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學、細菌學、寄生蟲學檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

      2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

      3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

      4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。

      5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標本并送檢。

      6.按醫(yī)囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

      （三）指導要點

      1.指導患者識別并避免誘因。

      2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習慣。

      3.指導患者掌握正確的咳嗽方法。

      4.教會患者有效的咳痰方法。

      5.指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

      （四）注意事項

      1.患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。

      2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。

      3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。

      4.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。

      5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。

      咯血的護理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

      2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。

      3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

      2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

      3.吸氧。

      4.建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。

      5.觀察、記錄咯血量和性狀。

      6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

      7.保持大便通暢，避免用力排便。

      （三）指導要點

      1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施。

      2.指導患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。

      3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。

      （四）注意事項

      1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

      2.咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。

      3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。

      4.做好口腔護理。

      5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。

      惡心、嘔吐的護理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。

      2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。

      3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

      4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

      （二）操作要點

      1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸。

      2.清理嘔吐物，更換清潔床單。

      3.必要時監(jiān)測生命體征。

      4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。

      5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。

      （三）指導要點

      1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。

      2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

      3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。

      （四）注意事項

      1.嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。

      2.嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風。

      3.口服補液時，應(yīng)少量多次飲用。

      4.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。

      5.劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。

      嘔血、便血的護理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

      2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。

      3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。

      2.及時清理嘔吐物，做好口腔護理。

      3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。

      4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

      5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導。

      6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

      （三）指導要點

      1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。

      2.指導患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。

      3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

      （四）注意事項

      1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。

      2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護。

      3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

      4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準備。

      腹脹的護理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

      2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

      2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

      3.合理飲食，適當活動。

      4.做好相關(guān)檢查的準備工作。

      （三）指導要點

      1.指導患者減輕腹脹的方法。

      2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施。

      （四）注意事項

      患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。